Міома матки, також відома як лейоміома або фіброміома, є найбільш поширеним доброякісним новоутворенням жіночої репродуктивної системи. За статистикою, міоми виявляються у 20-40% жінок репродуктивного віку, а до періоду менопаузи їх частота досягає 70-80%. Незважаючи на доброякісний характер, це захворювання може значно знижувати якість життя, викликати рясні кровотечі, біль, порушувати репродуктивну функцію та призводити до різноманітних ускладнень. Сучасна медицина пропонує широкий спектр методів лікування міоми – від консервативного спостереження до інноваційних малоінвазивних втручань, що дозволяє індивідуалізувати підхід до кожної пацієнтки з урахуванням її віку, репродуктивних планів та клінічної ситуації.

Визначення та анатомія

Міома матки – це доброякісна пухлина, що утворюється внаслідок патологічного розмноження клітин м’язового шару матки (міометрія). Пухлина складається переважно з гладком’язових клітин і сполучнотканинних елементів, має вигляд округлого щільного вузла, чітко відмежованого від навколишніх тканин псевдокапсулою. Розміри міоматозних вузлів можуть варіювати від кількох міліметрів (мікроскопічні міоми) до десятків сантиметрів, іноді досягаючи розмірів доношеної вагітності. Маса окремих гігантських міом може сягати кількох кілограмів.

Міоми можуть бути поодинокими (солітарними), коли присутній лише один вузол, або множинними, коли в матці одночасно розвивається кілька вузлів різного розміру та локалізації. Множинна міома зустрічається значно частіше, ніж поодинокі вузли. Кожен міоматозний вузол є моноклональним утворенням, тобто походить від однієї клітини-попередниці, що зазнала мутації.

Класифікація міом

За локалізацією

Класифікація міом за локалізацією відносно шарів стінки матки має велике клінічне значення, оскільки визначає симптоматику та тактику лікування. Інтрамуральні (інтерстиціальні) міоми розташовані в товщі м’язового шару матки, не деформують її порожнину і не виступають за межі серозної оболонки. Це найбільш поширений тип міом, що становить близько 50-60% всіх випадків.

Субмукозні (підслизові) міоми ростуть у бік порожнини матки, деформуючи її. Вони складають 10-15% всіх міом, але найчастіше викликають виражену клінічну симптоматику у вигляді рясних маткових кровотеч, безпліддя та невиношування вагітності. Субмукозні міоми можуть бути на широкій основі або на тонкій ніжці; останні здатні “народжуватися” через цервікальний канал.

Субсерозні міоми розташовані під зовнішньою оболонкою матки і ростуть у бік черевної порожнини. Вони становлять близько 20-30% випадків. Субсерозні міоми можуть бути на широкій основі або на тонкій ніжці. Останні можуть досягати значних розмірів, не викликаючи кровотеч, але можуть здавлювати сусідні органи.

Інтралігаментарні (міжзв’язкові) міоми розвиваються між листками широкої зв’язки матки, що утримує матку в малому тазу. Цервікальні (шийкові) міоми локалізуються в м’язовому шарі шийки матки і становлять 2-3% всіх міом.

За розмірами

Класифікація за розмірами зазвичай проводиться в тижнях вагітності, порівнюючи збільшену міомою матку з розміром матки при відповідному терміні вагітності. Малі міоми відповідають 4-6 тижням вагітності (вузли до 2-3 см), середні міоми – 7-11 тижням (вузли 4-6 см), великі міоми відповідають 12-16 тижням (вузли понад 6 см), гігантські міоми перевищують розміри матки при вагітності 16 тижнів.

За характером росту

За темпами росту виділяють повільно зростаючі міоми, швидко зростаючі міоми (збільшення розмірів на 4 і більше тижнів вагітності протягом року) та стаціонарні міоми, які не змінюють розмірів протягом тривалого часу.

Етіологія та патогенез

Причини розвитку

Точні причини виникнення міоми матки остаточно не з’ясовані, але встановлено низку факторів, що сприяють розвитку захворювання. Гормональні порушення відіграють ключову роль у патогенезі міоми. Міоматозні вузли містять велику кількість рецепторів до естрогенів і прогестерону, і саме ці гормони стимулюють ріст пухлини. Дисбаланс між естрогенами та прогестероном, підвищений рівень естрогенів створюють сприятливі умови для розвитку міоми.

Генетична схильність має велике значення – ризик розвитку міоми у жінок, матері яких мали це захворювання, підвищений у 2-3 рази. Ідентифіковано гени, мутації в яких асоційовані з підвищеним ризиком утворення міом. Пошкодження міометрія внаслідок абортів, діагностичних вишкрібань, складних пологів, запальних процесів може ініціювати розвиток міоми.

Порушення місцевого кровообігу в стінці матки, гіпоксія тканин призводять до компенсаторного розмноження клітин. Хронічне запалення матки (ендометрит, міометрит) супроводжується вивільненням факторів росту, що стимулюють проліферацію клітин. Метаболічні порушення, такі як ожиріння, цукровий діабет, метаболічний синдром, створюють сприятливий гормональний фон для розвитку міоми за рахунок позаяєчникового синтезу естрогенів у жировій тканині.

Фактори ризику

До факторів ризику належать: раннє менархе (перша менструація до 11 років), відсутність пологів у віці після 30 років, безпліддя, часті аборти та внутрішньоматкові втручання, хронічні запальні захворювання органів малого таза, гормональні порушення (ановуляторні цикли, гіперестрогенія), метаболічний синдром та ожиріння, цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, тривалий стрес та психоемоційні навантаження, малорухливий спосіб життя, нераціональне харчування з надлишком жирів та дефіцитом клітковини, пізній репродуктивний вік (35-45 років).

Захисними факторами вважаються багатократні пологи, тривале грудне вигодовування, регулярне статеве життя, застосування комбінованих оральних контрацептивів, здоровий спосіб життя з помірними фізичними навантаженнями.

Клінічна картина

Основні симптоми

Клінічні прояви міоми матки надзвичайно варіабельні і залежать від розмірів вузлів, їх кількості, локалізації, швидкості росту, віку пацієнтки. У багатьох випадках міома має безсимптомний перебіг і виявляється випадково при проведенні ультразвукового дослідження з інших приводів. Проте найчастіше міома проявляється характерними симптомами.

Порушення менструального циклу є одним з найбільш типових проявів міоми. Меноррагія – рясні та тривалі менструації, що призводять до розвитку хронічної постгеморагічної анемії. Особливо характерна для субмукозних та великих інтрамуральних міом. Метроррагія – ациклічні маткові кровотечі, які можуть виникати в міжменструальному періоді. Альгоменорея – болісні менструації, пов’язані з порушенням скоротливості матки при міомі.

Больовий синдром проявляється по-різному залежно від типу міоми. Тупий, ниючий біль внизу живота постійного характеру типовий для великих інтрамуральних та субсерозних міом, що розтягують капсулу матки. Гострий біль виникає при ускладненнях – некрозі вузла, перекруті ніжки субсерозної міоми на ніжці, народженні субмукозного вузла. Біль може іррадіювати в попереково-крижову ділянку, нижні кінцівки.

Симптоми здавлення сусідніх органів виникають при великих та атипово розташованих міомах. Здавлення сечового міхура проявляється частим сечовипусканням, відчуттям неповного спорожнення, в рідкісних випадках – затримкою сечі. Здавлення прямої кишки викликає закрепи, відчуття неповного випорожнення, дискомфорт при дефекації. Здавлення сечоводів великими міомами може призвести до порушення відтоку сечі, гідронефрозу. Здавлення судин та нервів може викликати біль, набряки нижніх кінцівок, варикозне розширення вен.

Збільшення розмірів живота відбувається при великих та гігантських міомах, коли збільшена матка стає помітною зовні. Репродуктивні порушення включають безпліддя, яке може бути пов’язане з механічним перешкоджанням просуванню сперматозоїдів, імплантації ембріона, деформацією порожнини матки. Невиношування вагітності та передчасні пологи можуть бути спричинені міомою, особливо субмукозною локалізації.

Загальні симптоми включають хронічну втому, слабкість, запаморочення, блідість шкірних покривів, задишку при фізичному навантаженні – ознаки анемії внаслідок хронічної крововтрати.

Ускладнення міоми

Найбільш серйозними ускладненнями є порушення живлення міоматозного вузла з розвитком некрозу, що проявляється гострим болем, підвищенням температури, симптомами інтоксикації. Перекрут ніжки субсерозної міоми призводить до порушення кровопостачання вузла, розвитку некрозу, має клініку гострого живота.

Народження субмукозного вузла – вузол на ніжці виходить через розкритий цервікальний канал, викликаючи схваткоподібний біль, кровотечу. Малігнізація міоми (перетворення на лейоміосаркому) трапляється рідко (менше 1% випадків), але є грізним ускладненням. Інфікування вузла може виникнути при його некрозі або народженні.

Хронічна постгеморагічна анемія розвивається внаслідок тривалих рясних менструацій, призводить до порушення працездатності, зниження якості життя. Безпліддя та акушерські ускладнення включають невиношування, аномалії прикріплення плаценти, аномалії положення плода, післяпологові кровотечі.

Діагностика

Клінічне обстеження

Діагностика міоми починається зі збору анамнезу та скарг. З’ясовуються характер менструального циклу, наявність кровотеч, больового синдрому, репродуктивна функція, дані про попередні вагітності, пологи, аборти, супутні захворювання, спадковість. При загальному огляді може виявлятися блідість шкірних покривів при анемії, збільшення об’єму живота при великих міомах.

Гінекологічний огляд включає огляд в дзеркалах, при якому можна виявити народжуваний субмукозний вузол, деформацію шийки матки при цервікальній локалізації. Бімануальне дослідження дозволяє визначити збільшення розмірів матки, її деформацію, горбисту поверхню при множинній міомі, зміну консистенції (щільна матка), обмеження рухливості при великих міомах, наявність пухлиноподібних утворень в проекції придатків (можуть бути субсерозні міоми на ніжці).

Інструментальна діагностика

Ультразвукове дослідження є основним методом діагностики міоми матки. Трансвагінальне УЗД має найбільшу інформативність для візуалізації міоматозних вузлів. Під час УЗД оцінюють розміри матки, кількість вузлів, їх локалізацію, розміри та структуру, ознаки дегенеративних змін у вузлах, стан ендометрія, яєчників. Доплерографія дозволяє оцінити кровопостачання вузлів, що важливо для диференційної діагностики та вибору методу лікування.

Гістероскопія показана при підозрі на субмукозну міому, дозволяє візуально оцінити стан порожнини матки, виявити субмукозні вузли, оцінити ступінь їх занурення в стінку матки, провести біопсію ендометрія. МРТ органів малого таза є найбільш інформативним методом візуалізації, застосовується для уточнення діагнозу в складних випадках, особливо при плануванні хірургічного лікування, дозволяє чітко визначити локалізацію вузлів, їх співвідношення з порожниною матки та серозною оболонкою, виявити дегенеративні зміни, виключити інші патології.

Гістеросальпінгографія може виявити деформацію порожнини матки міоматозними вузлами, оцінити прохідність маткових труб при безплідді. Діагностична лапароскопія показана при диференційній діагностиці з пухлинами яєчників, особливо при субсерозних міомах на ніжці.

Лабораторна діагностика

Загальний аналіз крові може виявити анемію (зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів). Біохімічний аналіз крові включає визначення рівня заліза, феритину при анемії. Гормональне обстеження проводиться для виявлення супутніх ендокринних порушень. Онкомаркери (СА-125, СА-19-9) можуть бути підвищені при міомі, але не є специфічними.

Лікування

Консервативне лікування

Вичікувальна тактика може застосовуватися при безсимптомній міомі невеликих розмірів (до 12 тижнів), повільному рості вузлів, відсутності порушень з боку сусідніх органів, у жінок перименопаузального віку. Обов’язковим є регулярний контроль (УЗД кожні 3-6 місяців).

Медикаментозна терапія спрямована на зменшення розмірів вузлів, контроль симптомів, профілактику прогресування. Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону (аГнРГ) – гозерелін, бусерелін, лейпрорелін – викликають медикаментозну менопаузу, що призводить до зменшення розмірів міоми на 30-60%. Застосовуються курсами 3-6 місяців, часто перед хірургічним лікуванням для зменшення інтраопераційної крововтрати. Побічні ефекти включають симптоми менопаузи (припливи жару, остеопороз при тривалому застосуванні).

Селективні модулятори прогестеронових рецепторів (уліпристалу ацетат) зменшують розміри міоми, контролюють кровотечі, мають менше побічних ефектів порівняно з аГнРГ. Комбіновані оральні контрацептиви контролюють менструальний цикл, зменшують кровотечі, але не впливають на розміри вузлів. Гестагени мають обмежену ефективність при міомі. Левоноргестрел-вмісна внутрішньоматкова система ефективна для контролю кровотеч при невеликих інтрамуральних та субсерозних міомах.

Симптоматична терапія включає препарати заліза при анемії, нестероїдні протизапальні препарати для знеболення, гемостатичні препарати при кровотечах.

Хірургічне лікування

Показаннями до операції є розміри міоми понад 12-14 тижнів вагітності, швидкий ріст міоми (більше 4 тижнів за рік), підслизова локалізація вузлів, виражена симптоматика (рясні кровотечі, біль), анемія, резистентна до лікування, порушення функції сусідніх органів, некроз вузла або інші ускладнення, безпліддя або невиношування вагітності, пов’язані з міомою, підозра на малігнізацію.

Міомектомія – органозберігаюча операція, видалення міоматозних вузлів зі збереженням матки. Показана жінкам, що планують вагітність, у молодому віці. Лапароскопічна міомектомія виконується при субсерозних та інтрамуральних вузлах, що не деформують порожнину матки, розмірами до 10-12 см. Переваги: малоінвазивність, швидке відновлення, хороший косметичний ефект, менший ризик спайок.

Лапаротомна (відкрита) міомектомія показана при великих та множинних міомах, складній локалізації вузлів, необхідності реконструктивних операцій на матці. Гістероскопічна міомектомія застосовується для видалення субмукозних міом, є методом вибору при цій локалізації, виконується без розрізів на животі.

Гістеректомія – видалення матки. Показана при множинній міомі великих розмірів, рецидивуючій міомі після консервативних операцій, реалізованій репродуктивній функції, неефективності консервативного лікування, супутній патології (аденоміоз, передрак ендометрія), віці понад 45-50 років. Може виконуватися лапароскопічним, вагінальним або абдомінальним доступом.

Малоінвазивні методи

Емболізація маткових артерій (ЕМА) – сучасний малоінвазивний метод лікування міоми. Під рентген-контролем через прокол стегнової артерії вводиться катетер у маткові артерії, через який вводяться емболізаційні частинки, що перекривають кровопостачання міоматозних вузлів. Переваги: зберігається матка, немає наркозу та розрізів, швидке відновлення, одночасний вплив на всі вузли. Ефективність досягає 85-90%. Недоліки: постемболізаційний синдром (біль, температура перші дні), неможливість гістологічного дослідження, обмеження у жінок, що планують вагітність.

ФУЗ-абляція (фокусована ультразвукова абляція) під контролем МРТ – неінвазивний метод руйнування міоматозних вузлів за допомогою сфокусованого ультразвуку. Переваги: немає розрізів, наркозу, швидке відновлення. Недоліки: висока вартість, обмежена доступність, не підходить для всіх типів міом, ефективність нижча, ніж при інших методах.

Радіочастотна абляція та кріоабляція міоматозних вузлів – експериментальні методи, що знаходяться на стадії клінічних досліджень.

Міома та вагітність

Міома може впливати на фертильність та перебіг вагітності. Механізми впливу на зачаття включають деформацію порожнини матки, порушення імплантації, механічне перешкоджання просуванню сперматозоїдів, порушення скоротливості матки. Субмукозні міоми мають найбільш негативний вплив на фертильність.

Під час вагітності можливі ускладнення: загроза переривання вагітності, передчасні пологи, аномалії розташування плаценти, фетоплацентарна недостатність, аномалії положення плода, ускладнення пологів, післяпологові кровотечі. Міоматозні вузли можуть збільшуватися під час вагітності або, навпаки, зменшуватися після пологів.

При плануванні вагітності рекомендується видалення міом при субмукозній локалізації, великих інтрамуральних вузлах, що деформують порожнину матки, множинній міомі. Після міомектомії вагітність рекомендується планувати через 6-12 місяців.

Профілактика та прогноз

Первинна профілактика включає підтримання нормальної маси тіла, регулярні фізичні навантаження, раціональне харчування з достатнім вмістом клітковини, реалізацію репродуктивної функції у своєчасному віці, грудне вигодовування, застосування комбінованих оральних контрацептивів, своєчасне лікування гормональних порушень, мінімізацію абортів та внутрішньоматкових втручань, регулярні профілактичні огляди у гінеколога.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання прогресуванню виявленої міоми і включає диспансерне спостереження з регулярним УЗД-контролем, своєчасне медикаментозне лікування, корекцію гормональних та метаболічних порушень, обмеження інсоляції та теплових процедур (сауна, гарячі ванни).

Прогноз при міомі матки у більшості випадків сприятливий. Малігнізація трапляється рідко. Після органозберігаючих операцій у молодих жінок можлива вагітність. Ризик рецидиву після міомектомії становить 15-30% протягом 5 років. В постменопаузі міоматозні вузли зазвичай зменшуються або стабілізуються.

Висновки

Міома матки залишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної гінекології, що потребує індивідуального підходу до діагностики та лікування. Сучасні методи візуалізації дозволяють точно діагностувати міому, визначити її характеристики та обрати оптимальну тактику ведення. Вибір методу лікування залежить від віку пацієнтки, репродуктивних планів, розмірів та локалізації міоми, вираженості симптомів, наявності ускладнень.

Консервативне лікування ефективне для контролю симптомів та зменшення розмірів міоми, але не призводить до її повного зникнення. Хірургічне лікування залишається основним методом радикального вирішення проблеми. Сучасні малоінвазивні технології, такі як лапароскопічна міомектомія, емболізація маткових артерій, дозволяють мінімізувати травматичність втручання, скоротити період реабілітації та зберегти репродуктивну функцію.

Особлива увага приділяється жінкам репродуктивного віку, що планують вагітність – для них пріоритетними є органозберігаючі методи лікування. Своєчасна діагностика, адекватне лікування та диспансерне спостереження дозволяють контролювати перебіг захворювання, запобігати ускладненням та зберігати високу якість життя жінок з міомою матки.