Позаматкова (ектопічна) вагітність є однією з найбільш серйозних і потенційно небезпечних для життя патологій ранніх термінів вагітності. За даними медичної статистики, позаматкова вагітність виникає приблизно у 2% від усіх вагітностей, а в останні десятиліття спостерігається тенденція до зростання її частоти. Це пов’язано як з покращенням діагностичних можливостей та ранньою виявляємістю, так і зі збільшенням факторів ризику – запальних захворювань органів малого таза, використання допоміжних репродуктивних технологій. Без своєчасної діагностики та лікування позаматкова вагітність може призвести до масивної внутрішньої кровотечі, геморагічного шоку та летального результату. Розуміння механізмів розвитку, клінічних проявів та сучасних підходів до лікування цієї патології є критично важливим для збереження життя та репродуктивного здоров’я жінки.

Визначення та класифікація

Позаматкова вагітність – це патологічний стан, при якому імплантація заплідненої яйцеклітини відбувається поза порожниною матки. В нормі після запліднення яйцеклітина рухається по матковій трубі до порожнини матки, де прикріплюється до ендометрія та розвивається. При позаматковій вагітності цей процес порушується, і плідне яйце імплантується в атиповому місці, де неможливий нормальний розвиток вагітності.

Класифікація за локалізацією

Трубна вагітність є найбільш поширеною формою, становить 95-98% всіх випадків позаматкової вагітності. Плідне яйце імплантується в стінку маткової труби. Залежно від конкретної локалізації розрізняють ампулярну вагітність (найчастіша локалізація – 70-80% трубних вагітностей), що розвивається в розширеній частині труби; істмічну вагітність (10-15%), коли імплантація відбувається у вузькій перешийковій частині труби; інфундибулярну (фімбріальну) вагітність (5-10%), що локалізується в ділянці воронки труби біля яєчника; інтерстиціальну вагітність (2-3%), найбільш небезпечну форму, коли плідне яйце розвивається в інтрамуральній частині труби, що проходить через стінку матки.

Яєчникова вагітність трапляється у 0,5-1% випадків, коли запліднення відбувається на поверхні яєчника або в фолікулі, і плідне яйце імплантується там же. Черевна вагітність зустрічається у 0,3-0,5% випадків і може бути первинною (імплантація відразу в черевній порожнині) або вторинною (після трубного аборту плідне яйце прикріплюється до органів черевної порожнини).

Вагітність у рудиментарному розі матки виникає при аномаліях розвитку матки у 0,1-0,5% випадків. Шийкова вагітність є надзвичайно рідкісною та небезпечною формою (менше 0,1% випадків), коли плідне яйце імплантується в шийці матки. Гетеротопічна вагітність – одночасне існування маткової та позаматкової вагітності, частіше зустрічається при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій.

Класифікація за перебігом

За клінічним перебігом виділяють прогресуючу позаматкову вагітність, коли плідне яйце продовжує розвиватися; позаматкову вагітність, що перервалася за типом трубного аборту (відшарування плідного яйця з викидом в черевну порожнину через фімбріальний кінець труби); позаматкову вагітність, що перервалася за типом розриву маткової труби (найбільш небезпечний варіант з масивною внутрішньочеревною кровотечею).

Етіологія та патогенез

Механізм розвитку

В основі розвитку позаматкової вагітності лежать два основні механізми: порушення транспортної функції маткової труби (найчастіша причина) та підвищена активність трофобласта з ранньою імплантаційною здатністю плідного яйця. В нормі заплідненій яйцеклітині потрібно 5-7 днів для досягнення порожнини матки. За цей час вона проходить стадії дроблення, і до моменту імплантації перетворюється на бластоцисту. Якщо просування сповільнене або заблоковане, імплантація відбувається в трубі.

Маткова труба не пристосована для розвитку вагітності – її стінка тонка, не має потужного м’язового шару та децидуальної оболонки. Трофобласт вростає в стінку труби, руйнуючи її тканини, пошкоджуючи судини. Це призводить до кровотечі та в подальшому – до розриву труби або трубного аборту.

Фактори ризику

Найбільш значущими факторами ризику є запальні захворювання органів малого таза, особливо сальпінгіт (запалення маткових труб). Перенесені інфекції призводять до ураження війчастого епітелію труб, утворення спайок, порушення перистальтики. Хламідійна інфекція має особливе значення – вона часто протікає безсимптомно, призводячи до хронічного запалення та трубного безпліддя.

Попередні операції на маткових трубах, включаючи хірургічну стерилізацію, пластику труб при безплідді, видалення позаматкової вагітності, значно підвищують ризик повторної ектопічної вагітності. Ендометріоз, особливо з ураженням маткових труб, порушує їх функцію. Вроджені аномалії розвитку маткових труб (надмірна довжина, звивистість, дивертикули) створюють анатомічні передумови для затримки плідного яйця.

Допоміжні репродуктивні технології (ЕКЗ, ІСМ) підвищують ризик позаматкової вагітності до 2-5%. Контрацепція прогестинами (мінітаблі, Норплант) або внутрішньоматковою системою не запобігає позаматковій вагітності у випадку невдачі методу. Раннє куріння подвоює ризик позаматкової вагітності через порушення функції труб. Вік старше 35 років асоціюється з підвищеним ризиком через накопичення факторів ураження труб.

Клінічна картина

Ранні прояви

На ранніх термінах (до 5-6 тижнів) позаматкова вагітність часто протікає безсимптомно або має ознаки, характерні для нормальної вагітності: затримка менструації, нагрубання молочних залоз, нудота, зміна смакових уподобань, підвищена втомлюваність. Тест на вагітність дає позитивний результат, хоча другу смужку може бути слабше, ніж при маткові вагітності відповідного терміну.

Класична тріада симптомів позаматкової вагітності включає затримку менструації, біль внизу живота та кров’янисті виділення з піхви. Проте повна тріада присутня лише у 45-50% випадків.

Больовий синдром є одним з найбільш характерних симптомів. На ранніх етапах біль може бути тупим, ниючим, локалізованим з одного боку внизу живота (з боку ураженої труби). Біль може посилюватися при рухах, зміні положення тіла. При прогресуванні вагітності та розтягуванні труби біль посилюється. При трубному аборті біль стає переймоподібним. При розриві труби біль раптовий, різкий, “кинжальний”, іррадіює в плече, лопатку (френікус-симптом – подразнення діафрагмального нерва кров’ю в черевній порожнині), пряму кишку.

Кров’янисті виділення з піхви зазвичай скупі, мажучого характеру, темного кольору (“шоколадні”). Вони зумовлені відторгненням децидуальної оболонки з порожнини матки при недостатній гормональній підтримці вагітності.

Симптоми перерваної позаматкової вагітності

При розриві труби розвивається картина гострого живота та внутрішньої кровотечі: раптовий сильний біль внизу живота з іррадіацією, різке погіршення загального стану, слабкість, запаморочення, непритомність, блідість шкіри та слизових, холодний піт, прискорене серцебиття (тахікардія), зниження артеріального тиску, симптоми геморагічного шоку при масивній крововтраті.

При трубному аборті симптоматика наростає поступово: періодичні переймоподібні болі внизу живота, посилення кров’янистих виділень, ознаки внутрішньої кровотечі (слабкість, запаморочення, блідість), болючість при натисканні на пряму кишку (симптом Промптова – скупчення крові в позаматковому просторі).

Діагностика

Клінічне обстеження

Діагностика позаматкової вагітності починається зі збору скарг та анамнезу. З’ясовується наявність затримки менструації, характер больового синдрому, кров’янистих виділень, загальний стан. Особливу увагу приділяють факторам ризику – перенесені запальні захворювання, операції на трубах, попередні позаматкові вагітності, безпліддя, застосування ДРТ.

При гінекологічному огляді виявляють ціаноз (синюшність) шийки матки та слизової піхви – ознака вагітності, збільшення та розм’якшення матки, хоча її розміри не відповідають терміну затримки менструації (менше очікуваного), болючість при зміщенні шийки матки, пальпація пухлиноподібного утворення збоку від матки (збільшена труба з плідним яйцем), різка болючість заднього склепіння піхви (симптом Промптова при скупченні крові), вигин заднього склепіння при значному скупченні крові в черевній порожнині.

Лабораторна діагностика

Визначення рівня β-ХГЛ (бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини) в крові є ключовим діагностичним тестом. При нормальній матковій вагітності рівень β-ХГЛ подвоюється кожні 48-72 години в ранніх термінах. При позаматковій вагітності темп приросту β-ХГЛ сповільнений (збільшення менше ніж на 66% за 48 годин). Абсолютні значення β-ХГЛ при позаматковій вагітності зазвичай нижчі, ніж при матковій вагітності відповідного терміну. “Дискримінаційний рівень” β-ХГЛ – концентрація, при якій маткова вагітність повинна візуалізуватися при трансвагінальному УЗД (зазвичай 1000-2000 мМО/мл).

Визначення рівня прогестерону в крові показує, що концентрація нижче 5 нг/мл свідчить про нежиттєздатну вагітність (маткову або позаматкову), концентрація понад 25 нг/мл практично виключає позаматкову вагітність. Загальний аналіз крові може виявити анемію при хронічній крововтраті або масивній кровотечі, лейкоцитоз як реакцію на крововилив.

Інструментальна діагностика

Трансвагінальне УЗД є основним методом інструментальної діагностики. При дослідженні оцінюють наявність плідного яйця в порожнині матки, відсутність плідного яйця в матці при позитивному тесті на вагітність та рівні β-ХГЛ понад дискримінаційний є підозрілим на позаматкову вагітність. Візуалізація пухлиноподібного утворення в проекції придатків (плідне яйце в трубі), наявність вільної рідини (крові) в черевній порожнині, особливо в позаматковому просторі, виявлення серцебиття ембріона поза порожниною матки є патогномонічним для позаматкової вагітності.

Пункція заднього склепіння піхви (кульдоцентез) застосовується при підозрі на внутрішньочеревну кровотечу для підтвердження наявності крові в черевній порожнині, проводиться голкою через задній склепіння піхви. Отримання темної крові, що не згортається, свідчить про внутрішньочеревну кровотечу. Метод застосовується рідко в сучасних умовах, поступаючись УЗД.

Діагностична лапароскопія є “золотим стандартом” діагностики позаматкової вагітності, дозволяє візуально оцінити маткові труби, виявити позаматкову вагітність, наявність крові в черевній порожнині, провести одночасне лікування.

Диференційна діагностика

Позаматкову вагітність необхідно диференціювати з багатьма станами. Самовільний викидень на ранніх термінах має подібну клініку, але плідне яйце визначається в порожнині матки. Апоплексія яєчника (розрив фолікула або кісти) проявляється гострим болем та внутрішньою кровотечею, але немає затримки менструації та позитивного тесту на вагітність.

Гострий аднексит (запалення придатків) характеризується болем, підвищенням температури, але без затримки менструації. Перекрут ніжки кісти яєчника дає картину гострого живота, виявляється кіста при УЗД. Гострий апендицит має подібну картину болю, але без ознак вагітності. Киста жовтого тіла може імітувати позаматкову вагітність при УЗД.

Лікування

Консервативне (медикаментозне) лікування

Медикаментозне лікування метотрексатом можливе при ранній діагностиці та дотриманні критеріїв. Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти, пригнічує діленні клітин трофобласта. Показання до медикаментозного лікування включають прогресуючу трубну вагітність без ознак розриву, розмір плідного яйця менше 3,5-4 см, відсутність серцебиття ембріона, рівень β-ХГЛ менше 5000 мМО/мл (за деякими протоколами – до 10000), відсутність протипоказань до метотрексату, стабільний гемодинамічний стан, можливість динамічного спостереження.

Протипоказання включають нестабільний гемодинамічний стан, ознаки розриву труби, серцебиття ембріона при великих розмірах плідного яйця, протипоказання до метотрексату (захворювання печінки, нирок, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія). Схеми введення передбачають однодозову схему (метотрексат 50 мг/м² внутрішньом’язово одноразово) або дводозову схему.

Після введення метотрексату проводиться контроль рівня β-ХГЛ на 4-й та 7-й день, очікується зниження на 15% між 4-м та 7-м днем. При недостатньому зниженні вводиться повторна доза. Ефективність медикаментозного лікування становить 85-95% при правильному відборі пацієнток.

Хірургічне лікування

Лапароскопія є методом вибору для хірургічного лікування позаматкової вагітності. Переваги включають малоінвазивність, швидке відновлення, менший ризик спайкового процесу, хороший косметичний ефект, можливість детального огляду органів малого таза. Показання до лапароскопії включають неможливість або неефективність консервативного лікування, великі розміри позаматкової вагітності, наявність серцебиття ембріона, бажання пацієнтки, стабільний гемодинамічний стан.

Органозберігаюча операція (тубектомія – видалення частини труби з плідним яйцем або туботомія – розріз труби з видаленням плідного яйця) виконується при бажанні жінки зберегти репродуктивну функцію, інтактній другій трубі, невеликих розмірах плідного яйця, відсутності значних змін труби. Туботомія зберігає трубу, але має вищий ризик персистуючої ектопічної вагітності (5-20%).

Радикальна операція (сальпінгектомія – повне видалення ураженої маткової труби) показана при масивному пошкодженні труби, рецидивній позаматковій вагітності в тій же трубі, неможливості зупинки кровотечі при органозберігаючій операції, відсутності репродуктивних планів. Лапаротомія (відкрита операція) проводиться при нестабільному гемодинамічному стані з масивною крововтратою, неможливості проведення лапароскопії, інтерстиціальній вагітності великих розмірів.

Ускладнення

Найбільш грізним ускладненням є геморагічний шок внаслідок масивної внутрішньочеревної кровотечі при розриві труби, що може призвести до летального результату без термінового хірургічного втручання. Персистуюча ектопічна вагітність виникає після органозберігаючої операції, коли тканини трофобласта залишаються та продовжують рости (5-20% випадків після туботомії).

Трубне безпліддя розвивається при втраті однієї або обох труб, спайковому процесі після операції. Ризик повторної позаматкової вагітності підвищується до 10-25% після першого епізоду. Rh-сенсибілізація можлива у Rh-негативних жінок (необхідне введення анти-Rh-імуноглобуліну). Психологічна травма від втрати вагітності вимагає психологічної підтримки.

Прогноз та подальше ведення

Відновлення після лікування

Після хірургічного лікування рекомендується статевий спокій протягом 2-4 тижнів, обмеження фізичних навантажень протягом 1 місяця, гормональна контрацепція протягом 3-6 місяців для відновлення організму. Після медикаментозного лікування метотрексатом контрацепція необхідна мінімум 3 місяці через можливий тератогенний ефект препарату.

Моніторинг β-ХГЛ проводиться до повного зниження до негативних значень (менше 5 мМО/мл). При хірургічному лікуванні зниження відбувається швидше, при медикаментозному може тривати кілька тижнів. Персистуюча ектопічна вагітність підозрюється при сповільненому зниженні або повторному підвищенні β-ХГЛ.

Репродуктивний прогноз

Ймовірність маткової вагітності після однієї позаматкової становить 50-80% залежно від факторів ризику, стану другої труби, методу лікування. Ризик повторної позаматкової вагітності становить 10-25% і підвищується при двох і більше епізодах. При збереженні однієї труби шанси на природну вагітність залишаються високими. При втраті обох труб необхідне ЕКЗ.

Профілактика

Первинна профілактика спрямована на запобігання факторам ризику і включає запобігання та своєчасне лікування запальних захворювань органів малого таза, особливо інфекцій, що передаються статевим шляхом; використання бар’єрних методів контрацепції; запобігання абортам; своєчасне лікування ендометріозу; відмова від куріння; регулярні профілактичні огляди у гінеколога.

Вторинна профілактика після перенесеної позаматкової вагітності включає обстеження на інфекції та їх лікування; оцінку прохідності маткових труб (гістеросальпінгографія, лапароскопія); лікування ендометріозу при його виявленні; планування вагітності не раніше ніж через 3-6 місяців; ранню діагностику наступної вагітності (УЗД на 5-6 тижні для підтвердження маткової локалізації); при труднощах із природним зачаттям – розгляд варіанту ЕКЗ.

Висновки

Позаматкова вагітність залишається серйозною медичною проблемою, що потребує ранньої діагностики та адекватного лікування. Успіх терапії значною мірою залежить від своєчасності звернення за медичною допомогою. Будь-яка жінка репродуктивного віку з затримкою менструації та болем внизу живота повинна бути обстежена для виключення позаматкової вагітності.

Сучасні методи діагностики – визначення β-ХГЛ, трансвагінальне УЗД, лапароскопія – дозволяють виявити позаматкову вагітність на ранніх термінах, коли можливе як консервативне медикаментозне лікування, так і органозберігаюча хірургія. Це дає змогу зберегти репродуктивну функцію та знизити ризик ускладнень.

Жінки з факторами ризику позаматкової вагітності потребують особливої уваги при плануванні та настанні вагітності. Ранній ультразвуковий контроль локалізації вагітності дозволяє своєчасно виявити ектопічну імплантацію. Профілактика запальних захворювань, відповідальне ставлення до контрацепції, відмова від куріння знижують ризик розвитку цієї патології.